3/27/2008

保険

アメリカの医療保険には、HMOとPPOというのがある。

HMOっちゅーのは、保険会社と提携してて、
その中で決められたお医者さんにしか診てもらえへん。
で、ファミリードクターを決めて、なんかあったら、
まずはファミリードクターに診てもらって、そのドクターから、
スペシャリストを紹介してもらわなあかん。
HMOはいかにコストを下げて、利益を上げるかというのがポイントやから、
お医者さんがある検査・治療を薦めたとしても、それを許可するのは保険会社で、
よっぽどでない限り、または、よっぽど文句を言わん限り、
なかなかちゃんと検査してもらえへん事が多い。
でも、HMOは保険料も治療費もめっちゃ安い。
そやから健康でめったに病院に行かへん人にはHMOがいい!

まあ、たま~に、しょっちゅう病院に行く人で、HMOに満足してる人もいるけど。

PPOっちゅーのは、まあこれも保険会社と提携はしてるけど、
ファミリードクターを決める必要もなく、提携してるお医者さんなら、
どんなスペシャリストでも、自分で選んで診てもらえる。
ただ、PPOは保険料も治療費もHMOに比べるとめっちゃ高い。

保険会社は、たいていは雇用主を通して入るから、
PPOとHMOと両方オファーしてる場合は、選択があっていい。
でも、PPOだけの所もあれば、HMOだけの所もある。

昔、某HMOの病院の保険に入ってて、かなりへぼかった。
HMOにも種類はあるんやけど、その時使ってたHMOは、
そこの病院だけでしか診てもらえへん。
どっかが痛い場合は、話聞いて、ちゃちゃっと触診して、
「モートリン(痛み止め)飲んどき」で済まされる。
昔ややこしい肘の手術をして、関節炎なってるし、一時期肘を曲げると、
ポキポキと変な音がなるわ、しかも痛いわで、病院行ったら、
「一回折れて、しかもそんな手術したんやったらしゃあない。モートリン飲んどき。」
え?検査とかせえへんの???
そういや、アレルギーテストも6種類だけやったな。
(ちなみにその後のPPOでのアレルギーテストは80種類以上やったと思う)

その後、おっさんも私も仕事が変わり、おっさんのPPOを使う事に。
これはもう毎月の保険料はすごい高かったけど、良かった。
自分でお医者さんを選べるし、お医者さんも徹底的に調べてくれる。
やっぱり高いだけの事はある。

で、またおっさんと私の仕事が変わり、おっさんのHMOにするか、
私のPPOにするか迷ったんやけど、保険会社は一緒で、
HMOでも、昔使ってた某HMOの病院ではなくて、病院の選択もできるし、
私が今まで診てもらってた眼科医、皮膚科医は提携してるみたいやし、
(アレルギーのお医者さんは提携してへんかったけど・・・)
今までのお医者さんに続けて診てもらえるんやったら、安い方がええわ。
しかも私の雇用主を通して保険を使わんと、使わへん分お金が毎月もらえる。
とりあえずまえに使ってたHMOの某病院やなかったらええで。
そんな訳で、HMOにしてみた。

すっかり忘れてたんやけど、
私、2月~7月末までは週1でアレルギー注射を受けなあかんのやった。
でも、だいたい私のアレルギーがひどくなるのは4月くらいからやし、
放っておいたんやけど、3月に入って、アレルギー症状が。
今年は、雨が全然降らへんからかな。たぶん。

あれ?ファミリードクターに会わなあかんのかいな?
と思って予約を入れてみたら、3週間待ち。

で、今日行ってきてんけど、そしたら今度は、紹介状を出してもらうのに、
また1週間やとさ。で、それからアレルギーのお医者さんの予約を入れるんかいな。
どんだけかかんねん・・・。

そうそう。また耳の下におできが出来たから、それもついでに診てもらったら、
医「君すごいいろんなアレルギーがあるから、そのせいや。」
 「アレルギーのひどい人は、アレルギーのシーズンになると、
  リンパ腺上にあるしこりがはれるんや。たぶんそれやな。」
私「前にも同じの出来て、その時は皮膚科で注射してもらったんやけど。」
医「大丈夫。放っておいたら治まるから。」
私「でも、すでにこれも2週間以上経ってて、まだこんなに大きいし。」
私「注射してもらった時は2日でなくなったから、注射して欲しいんですけど~。」
医「いらんいらん。豆粒くらいのしこりは残るやろけど、そのうち治まるし。」

PPOなら今頃もうアレルギー注射は受けてるやろし、
耳の下のおできも注射でなくなってるはずや・・・。

やっぱりHMOは嫌かも。

9 件のコメント:

匿名 さんのコメント...

うわースゴーイ適当な感じ~。。。
病院って、保険会社ってカイ*ー?
私あんまり病気していないから(コンコン
←knocking on wood)毎月のバースコントロールピルのみ。
3ヶ月に一度リフィルしてもらいに薬局へ。
$5と安いからまぁいいかと思ってるけど
これで子供ができでもしたら、すごく不安。
子供そこで産むのもなんかだし、そこの
小児科もすごく不安ーーーー。

匿名 さんのコメント...

リョウコより

私は結婚してからずっとトライケアのプライム。(ミリタリー医療保険のHMOバージョン)でもSDはオンベースのファミリードクターが足りないから一般のトライケアと提携してる先生にかかってて、でも産婦人科だけはベースでその他のスペシャリストは一般の医者。
私は個人的にはHMOで用が足りるから毎回Co-insuranceがかからないしHMOで十分。この3年間医療代でお金を払った事がないし、、、救急もベースに行くからタダ。
プライムはCopayもなし。

POSはどう?HMOもPPOも使えて便利なんじゃない?でもやっぱりもっと高いのかな?

Billerとして2年働いた経験から言うと保険屋は細かい理由をつけては医療代を払わない方法を次から次へと考えて、それに付き合って医療代を請求するのが難しくなってきてる。私は心臓血管専門医たちの担当だったけど、他も同じなんじゃないかな?だから細かい所まで色々読んで決めてサインした方が良いよね。患者さんのほとんどが自分の保険のプランを知らないで最終的にはカバーされなくて全額自己負担になってCollectionに送られたりとか多いもん。すんげーDeductibleが高かったりとかさ。

よーよー さんのコメント...

なおみさん>
HMOって安いからいいんやけど、適当。
ややこしい病気とかなければいいけどさ、
なんでも保険会社が最終決定するから、なんか信用できん。
そうそう!昔入ってたHMOはカイ○ー。
ろくな事なかったで。あの病院。
私のクライアント達でもカイ○ー使ってる家族は、
すごい大変そうやで。
今のHMOは別の所で、病院も、
UCDとSutterと選べるからまだカイ○ーよりはいいけど、
でもHMOやから選べるお医者さんも限ってるし。
それといちいちファミリードクターに会わなかんのが、
めんどくさい!

リョウコちゃん>
トライケアってHMOやけど、けっこうカバーされてるよね。
クライアントで結構エアフォースの子達がいるけど、
スクールエイドとかもカバーされてるし。
ところでPOSって何?聞いた事ないわ~。
でも、私と旦那の雇用主の保険の選択にはなかったな。

匿名 さんのコメント...

日本とは全然システムが違うんですね。
時々、アメリカには社保や国保がないけど、一体どのようなシステムになってるのかなと思ってたんですが、そのようになってるんですね@@
勉強になりました^^;

しかし、どんなシステムにも問題があるんですね。
私的にはやっぱりに日本の方がシステムがいいかな^^;

よーよー さんのコメント...

ミルくん>
全然日本のシステムと違うよ~!
日本のシステムの方がいいっ!
こっちじゃ日本みたいに、病気やからって、
その日に病院に行ってその日に診てもらうなんて、
ほとんどないし・・・。

匿名 さんのコメント...

ヤブが多いけどシステムとしてはカイザーが一番楽やね...

はぁ...

私も保険、どうしよ...

Healthy Familiesチェックしたらいいんだろうけど。
なんか、面倒くさいよねぇ。

よーよー さんのコメント...

kikoさん>
そうなんや。
私は、絶対にカイ○ーは嫌やわ。
お医者さんはヤブではないと思うけど、
彼らは保険会社のいいなりになるしかないから。
ちゃんとした検査はしてくれへんしね。
ん?kikoさん保険入ってないの?

匿名 さんのコメント...

リョウコより

トライケアもHMO(Prime)とPPO(Standard)と確かPOS(Extra!?)があったな、、、。
私は後から色々請求があると面倒だからPrimeにしてるんだけどね。毎回、ファミリードクターに行こうがスペシャリストに行こうが請求が全くないからラクで。

POS(Point Of Service)はHMOとPPOの両方が使えるっていうヤツ。
Blue Cxxxs・Blue Sxxxxdとか、大手の保険会社に多かったよ。

よーよー さんのコメント...

リョウコちゃん>
へぇ、そうなんや。
請求全くないってめっちゃいいなぁ。
うちはね、前はブルーク○○のPPOで、
今はヘルスネ○○のHMOやねん。
保険といえばさ、リョウコちゃん達、
日本に行ったら、保険てどうなるん?